September je že tradicionalno mesec ozaveščanja o krvnih boleznih in njihovem pravočasnem odkrivanju, 15. septembra pa obeležujemo svetovni dan limfomov. Krvni raki so v letu 2019 predstavljali 8 % vseh novoodkritih rakavih bolezni v Sloveniji. V Državnem programu obvladovanja raka (DPOR) se pridružujemo ozaveščanju o zgodnjem diagnosticiranju in zdravljenju krvnih rakov.
Pogovarjali smo se s prof. dr. Barbaro Jezeršek Novaković, dr. med., vodjo Oddelka za zdravljenje limfomov na Onkološkem inštitutu Ljubljana.
Krvni raki so novotvorbe, ki vzniknejo z maligno transformacijo krvotvornih celic (te se nahajajo v kostnem mozgu) ali celic imunskega sistema. Vključujejo levkemije, limfome, mielodisplastične sindrome, mieloproliferativna obolenja in multipli mielom. Ta delitev pa ni najbolj posrečena, saj multipli mielom in nekatere vrste levkemij (akutne limfoblastne levkemije, kronična limfocitna levkemija) sodijo v skupino limfoidnih novotvorb – torej limfomov.
Razlike med nekaterimi limfomi in levkemijami glede samih tumorskih celic sploh ni, kronična limfocitna levkemija se razlikuje od drobnoceličnega limfoma B samo po deležu infiltracije kostnega mozga z malignimi celicami – pri kronični limfocitni levkemiji je prvenstveno prizadet kostni mozeg, pri drobnoceličnem limfocitnem limfomu pa je kostni mozeg le minimalno infiltriran ali sploh ne in se maligne celice nahajajo večinoma izven kostnega mozga (v bezgavkah, vranici,..).
Vsi hematološki raki skupaj po zelo grobi oceni so v letu 2019 predstavljali okrog 8 % vseh rakov. Letno pa obravnavamo v Sloveniji že skoraj 900 (889 v 2019) bolnikov z novoodkritimi limfoidnimi novotvorbami, incidenca zbolevanja narašča (predvsem zrelih limfomov B in T). Po podatkih Registra raka so v letu 2019 limfoidne novotvorbe predstavljale približno 5,5 % vseh novoodkritih malignomov, to leto je zbolelo 786 bolnikov za zrelimi limfomi B in limfomi T, 32 bolnikov za akutnimi limfoblastnimi levkemijami/limfoblastnimi limfomi, za Hodgkinovim limfomom je zbolelo 63 bolnikov.
Na OIL obravnavamo večino bolnikov z limfoidnimi novotvorbami – preko 95 % bolnikov s Hodgkinovimi limfomi, približno 90 % bolnikov z agresivnimi zrelimi limfomi B ali T in preko 50 % bolnikov z indolentnimi zrelimi limfomi. Zdravimo tudi večino bolnikov s posttransplantacijskimi limfoproliferativnimi boleznimi in bolnike z limfoblastnimi limfomi B ali T.
Bolniki s Hodgkinovimi limfomi in agresivnimi zrelimi limfomi B ali T se le izjemoma zdravijo v sklopu hematoloških oddelkov UKC Ljubljana in UKC Maribor, bolnike z indolentnimi zrelimi limfomi, zlasti z razširjeno boleznijo, vendar še brez simptomov, pa obravnavajo tudi hematologi v vseh splošnih bolnišnicah po Sloveniji. Tudi precejšen delež bolnikov s kronično limfocitno levkemijo obravnavajo hematologi. Ko je obravnava teh bolnikov pri hematologih izčrpana ali pride do transformacije v agresivnejšo obliko limfoma, pa bolnike običajno napotijo na nadaljnjo obravnavo na OIL.
Vedno pa imajo hematologi (in drugi specialisti internističnih, kirurških in drugih strok) možnost bolnika predstaviti na multidisciplinarnem limfomskem konziliju, ki poteka enkrat tedensko na OIL, enkrat mesečno tudi konzilij za limfome kože. Za bolnika lahko napotni specialisti bodisi pošljejo pisno dokumentacijo ali pa ga predstavijo osebno, sledi pisno mnenje konzilija o predlagani najprimernejši obravnavi.
Kožne limfome (zelo redki limfomi!) obravnavajo tudi dermatologi (vendar le v UKC Ljubljana in UKC Maribor) in te bolnike vodijo do tedaj, ko so njihove možnosti zdravljenja izčrpane. Večino bolnikov z novoodkritimi limfomi prebavil gastroenterologi napotijo na OIL, izjemoma bolnike, ki so v remisiji MALT limfomov želodca po eradikacijski terapiji za Helicobacter pylori, spremljajo gastroenterologi sami s ponavljajočimi se gastroskopijami.
Pri zdravljenju nekaterih ponovljenih Hodgkinovih limfomov in večinoma agresivnih zrelih limfomov B ali T, pri katerih je indicirano visokodozno zdravljenje in avtologna ali alogenična presaditev krvotvornih matičnih celic ali v novejšem času CAR T celična terapija, sodelujemo s hematološkim oddelkom UKC Ljubljana, kjer te tri postopke izvedejo, po predhodni pripravi bolnikov, ki poteka pri nas. Po opravljenem postopku se bolniki nato vrnejo v obravnavo na OIL.
O rezultatih zdravljenja bolnikov z limfomi izven OIL težko sklepam, kajti že dlje časa nimamo relevantne primerjave izhodov teh bolnikov, v primerjavi s tistimi na OIL. V preteklosti (leta 2009) je bila s strani Registra raka sicer ugotovljena statistično značilna razlika v preživetju limfomskih bolnikov, v korist tistih bolnikov, ki so bili obravnavani na OIL. Glede na to, da se na OIL in izven OIL pravzaprav obravnavajo bolniki z različnimi podtipi limfomov in da se obravnave začete izven OIL pogosto nadaljujejo na OIL, je ustrezna primerjava praktično neizvedljiva.
Z zanesljivostjo pa lahko zaključim, da imajo najboljši izhod tisti bolniki, ki so zdravljeni v skladu z natančno določenim podtipom limfoma in razširjenostjo bolezni po enakih sodobnih smernicah obravnave. V primeru bolnikov z limfoidnimi novotvorbami vsekakor dajem prednost centralizirani obravnavi, ki sledi enotnim priporočilom.
Prepričana sem, da je letno posodabljanje priporočil (oziroma smernic) celotne obravnave bolnikov in ne le smernic zdravljenja prvi predpogoj za izboljšanje preživetja bolnikov z limfomi. Priporočila morajo vključevati tako novosti v diagnostiki (predvsem histopatološki in molekularni diagnostiki, ki je na tem področju temeljna za opredelitev tipa limfoma in določanje potencialnih tarč za zdravljenje, pa tudi zamejitveni diagnostiki kot npr. PET/CT preiskavam pri dejansko utemeljenih indikacijah in ne kar povprek), spremembe v klasifikaciji limfoidnih novotvorb Svetovne zdravstvene organizacije, nova zdravila in nove pristope k zdravljenju (v novejšem času predvsem ekspanzija t.i. imunski pristop k zdravljenju od CAR T celične terapije, uporabe bispecifičnih protiteles, protiteles s celičnimi toksini,…), pa tudi novosti v sledenju bolnikov po zdravljenju in spremljanju in pravočasni prepoznavi morebitnih hudih poznih posledic zdravljenja, ki lahko povzročijo prezgodnjo smrt sicer ozdravljenjega bolnika.
Smernice vsako leto pregledamo, posodobimo in jih januarja objavimo na spletni strani OIL, saj si želimo, da bi bile v pomoč in dodatno vodilo vsem tistim zdravnikom, ki se srečujejo z bolniki z limfomi – bodisi v sklopu začetne diagnostike bodisi v nadaljnjem vodenju.
Žal obravnava ni in ne more biti enakovredna v ustanovi, ki je usmerjena v obravnavo limfomskih bolnikov, in v drugih ustanovah, kjer obravnavajo majhno število limfomskih bolnikov poleg vseh drugih bolnikov z različnimi (tudi nemalignimi) diagnozami.
Žal v Sloveniji sledimo tem potrebam le v strokovnem smislu, ne pa tudi v kadrovskem in prostorskem smislu.
Projekcija kadrovskih potreb za leto 2024, ki sem jo pripravila na osnovi opravljenega števila ambulantnih pregledov, hospitalizacij in dolžine hospitalizacij štiri leta zapored, predvideva v tem letu potrebo po 10 do 12 specialistih v limfomskem timu (10 iz obsega ambulantnega dela in 12 iz obsega hospitalnega dela, na katerem temelji velik del obravnave limfomskih bolnikov). Realno pa bomo vstopili v leto 2024 (in ga verjetno tudi dokončali) s 7 specialisti, pri katerih zaradi preobremenjenosti oziroma izgorelosti lahko pričakujemo dolge bolniške odsotnosti ali delo s skrajšanim delovnikom (enako kot v letih 2022 in 2023).
Zaradi kadrovskega primanjkljaja se naše delo žal tudi omejuje v glavnem samo na zagotavljanje čimboljše obravnave bolnikov z limfomi (rutinsko delo), reducirajo pa se ostale, sicer pomembne dejavnosti – vključevanje bolnikov v klinične raziskave, ostalo raziskovalno in pedagoško delo, sodelovanje z društvi bolnikov, osveščanje in seznanjanje javnosti s problematiko limfomov, … Priprava posodobitev smernic, kontrola kvalitete dela in analiza izhodov zdravljenja ter vodstvene dejavnosti se prenesejo na prosti čas zaposlenih (entuziastov), kar prej ali slej tudi vodi do preobremenjenosti in predvsem izgubo motivacije.
Tudi projekcija prostorskih potreb za 2024 predvideva 39 hospitalnih postelj, naš oddelek D1 pa jih ima 31. Že dve leti si na srečo lahko pomagamo s posteljami na H1 oddelku (do 6), vendar računam, da bo prostorski problem ob naraščajoči incidenci limfomov rešen šele z izgradnjo dodatnih prostorov. Zavedati pa se moramo še nečesa – ob pomanjkanju kadra nam ne pomaga niti zadostno število hospitalnih postelj, saj bolnikov nima kdo obravnavati, pa tudi obravnava na drugih (dislociranih) oddelkih pomeni dodatno obremenitev za specialista.
OIL zagotavlja praktično vsa zdravila oziroma zdravljenja za bolnike z limfomi. Izjema so visokodozno zdravljenje in avtologna ali alogenična presaditev krvotvornih matičnih celic ter CAR T celična terapija, ki ju za naše bolnike, po predhodni pripravi bolnikov na OIL, izvajajo na hematološkem oddelku UKC Ljubljana. Zadržki za izvedbo avtolognih presaditev krvotvornih matičnih celic in CAR T terapijo na OIL so pomanjkanje specialistov v limfomskem timu, delno tudi prostorski problem, predvsem pa omejitev kapacitet Intenzivnega oddelka na OIL, kamor se premešča bolnike s hujšimi zapleti po teh postopkih in to, da OIL nima dovoljenj za delo s humanimi tkivi.
Dostopnost do novih zdravil pa deloma zakasnjujejo postopki, ki so potrebni, da ZZZS odobri uporabo določenih zdravil v Sloveniji. Čas do odobritve je namreč od 6 do 12 mesecev po registraciji zdravila, kar je pogosto predolgo. Ker sicer zaradi kadrovske stiske v zadnjih dveh letih nismo sposobni sodelovanja v kliničnih raziskavah, s katerimi bi lahko omogočili zgodnjo dostopnost do študijskih zdravil, pa se trudimo vključevati vsaj v programe sočutne uporabe zdravil, ki omogočajo dostop do novih zdravil že pred registracijo in odobritvijo ZZZS.
Osveščanje je zelo pomembno, saj je preživetje bolnikov pri vseh podtipih limfoma boljše, če je bolezen odkrita v nižjih stadijih (omejena bolezen). Na tem mestu moram pohvaliti sodelovanje z društvi bolnikov, saj se resnično trudijo, da ljudi seznanjajo z zgodnjimi znaki limfoma in drugimi podatki o bolezni in dostopnosti do ustrezne obravnave.
Morda pa bi bilo potrebno ponovno spodbuditi specialiste družinske medicine, da naj vsekakor pomislijo, da ima bolnik lahko limfom in ne le prehlada in da imajo vedno možnost bolnika direktno napotiti na tanko-igelno aspiracijsko biopsijo povečane bezgavke. In jih (vključno z drugimi specialisti) opozoriti, da imajo vedno na voljo na spletni strani OIL posodobljene smernice in navodila, kako napotiti bolnike na prvi pregled na OIL.
Definitivno najprej zagotavljanje zadostnega števila vrhunsko izobraženih limfomskih specialistov, nato zadostnega števila hospitalnih postelj im še naprej sprotno posodabljanje smernic enkrat letno (tako diagnostičnega kot terapevtskega dela). Ob izboljšanju kadrovske situacije pa tudi povečevanje obsega raziskovalnega in pedagoškega dela in aktivno ter sprotno uvajanje novih metod zdravljenja na OIL, ki mora ostati temeljna in centralna ustanova za obravnavo limfomskih bolnikov.