prof. dr. Branko Zakotnik, nacionalni koordinator Državnega programa obvladovanja raka (DPOR)

OBRAVNAVA RAKA JE VEČ KOT SAMO ZDRAVLJENJE

Teče že drugo obdobje Državnega programa obvladovanja raka (2017 – 2021).  Kako o njegovem pomenu in razvoju razmišlja nacionalni koordinator prof. dr. Branko Zakotnik, spec. internistične onkologije z Onkološkega inštituta Ljubljana, ki program vodi že od samega začetka v letu 2010.  

Kako pomemben je DPOR za državo?

Večina evropskih držav ima svoj državni program za obvladovanje raka, iz česar lahko zaključimo, da je to pomemben dokument. Rad bi poudaril, da obvladovanje raka ni samo zdravljenje, kot bi si morda kdo lahko predstavljal, ampak je mnogo več; zajema vse od epidemiološke slike, preventive, zgodnjega odkrivanja, presejanja, diagnostike, zdravljenja, pa do celostne rehabilitacije in paliativne oskrbe. Rak je epidemija sodobnega sveta, s katero se soočamo in s katero se lahko dokaj uspešno spoprijemamo. To pa moramo narediti družba kot celota, ne le zdravniki in medicinske sestre, sicer izvedbe tega programa ne bomo zmogli ne fizično ne finančno.

Kateri so najpomembnejši cilji tega dokumenta?

Prvi cilj je vsekakor omejiti naraščanje in pojavnost (incidenco) raka. To ni brezupna bitka, nikakor ne. S programom smo začeli 2010 in na določenih rakih smo že kar opazno znižali incidenco , tako s primarno preventivo, ki je pomemben del DPOR, kot s sekundarno, torej s presejalnimi programi. Tu velja zlasti izpostaviti rak debelega črevesa in danke, rak materničnega vratu ter pljučnega pri moških. Številke so zelo spodbudne. Po drugi strani pa imamo problem pri tistih rakih, za katere ni presejalnih programov in za katere ni znanih preventivnih ukrepov. A tudi za tiste rake lahko naredimo nekaj, če se držimo 12 priporočil proti raku, ki so združena v Evropskem kodeksu proti raku. Pomembno je, da se tudi ti raki čim prej odkrijejo in začnejo tudi zdraviti v najkrajšem možem roku.

Kako pomemben je nadzor kakovosti dela?

Zelo je pomemben, zato je tudi vključen v DPOR. Z nadzorom kakovosti našega dela bomo skušali ciljano spremljati tudi to, kje in zakaj je čas od suma na bolezen do diagnoze in začetka zdravljenja predolg. Zdaj se pogosto o »nedopustno« dolgih čakalnih dobah govori malo na pamet, kar ne koristi nikomur. Potrebujemo točne številke in podatke o šibkih točkah, da bomo lahko tudi smiselno ukrepali. To je zelo pomemben cilj, a ga bomo lahko dosegli samo s podporo dobrega informacijskega sistema. Glavni cilji so torej zmanjševanje bremena raka in z zgodnejšo diagnostiko in primernim zdravljenjem izboljšamo izhod zdravljenja, torej preživetje.

Pri raku ni pomembna samo dolžina preživetja, temveč tudi njegova kakovost. Ali DPOR upošteva tudi ta vidik obravnave?

Vsekakor! Prevalenca (skupno število bolnikov) v Sloveniji je danes blizu sto tisoč. Za vse te ljudi je primerna kakovost življenja še kako pomembna. Na tem področju smo naredili zelo malo, vsekakor premalo. Žal je tako pri vseh kroničnih boleznih, ne le pri raku. Eden od vzrokov za to je tudi pomanjkanje ustrezno izšolanih in usposobljenih specifičnih profilov strokovnjakov. Druga težava pa je v tem, ker celostne rehabilitacije še nismo niti definirali v celoti in ni širšega soglasja, kaj vse sodi vanjo. Šele takrat bomo lahko tudi naredili dejanske kadrovske potrebe. Ta cilj bo verjetno tudi najtežje dosegljiv. Še en cilj bi rad omenil, in sicer paliativna oskrba, ki je zdaj še slabo razvita. A še enkrat naj poudarim; če hočemo nekaj doseči, moramo najprej določiti, kaj potrebujemo, da to lahko na koncu tudi merimo. To so glavni cilji DPOR in z malimi koraki jih bomo poskušali doseči.

Slovenija ima poleg DPOR tudi vse tri presejalne programe, zelo dober register raka, smernice zdravljenja, multidsciplinarni pristop k zdravljenju, na voljo imamo vsa registrirana zdravila, ki jih poznajo tudi v svetu. Rezultati zdravljenja pa so še vedno na sredi evropske lestvice preživetja. Zakaj?

Ko govorimo o preživetju, imamo v mislih čas od diagnoze do smrti in to potem primerjamo relativno med državami. Na dolžino preživetja najbolj vplivajo naslednji dejavniki: da je rak ob diagnozi čim bolj omejen, da je dostopnost do pravilnega zdravljenja čim boljša in da imamo na voljo dovolj kadra. Po ravno objavljenih podatkih CONCORD-3, ki primerjajo preživetje po vseh državah, lahko vidimo, da se Slovenija v primerjavi z drugimi evropskimi državami kar lepo vzpenja. Če pogledamo tri najpogostejše rake (dojko, pljuča in rak debelega črevesa in danke), smo kar primerljivi s sosednjimi državami in smo v zadnjih letih veliko naredili. Zdravljenje za te rake je zelo dostopno in posledično se je močno popravilo tudi preživetje. Glede na učinkovite presejalne programe, ki uspešno potekajo (SVIT, DORA, ZORA) pa pričakujemo v bodoče še boljše rezultate, če bo seveda udeležba primerna.

Kaj pa umrljivost? Tu nismo najboljši …

Res je. Po zadnjih podatkih OECD smo po umrljivosti zaradi raka precej visoko pri moških, medtem ko za ženske to ne velja. Tu moramo pogledati širše. Nekateri raki imajo danes že zelo dobra preživetja (denimo dojka, debelo črevo in danka, prostata), pri nekaterih pa je preživetje kratko in nizko ne glede na to, kje na svetu se zdravimo (denimo pljuča ali trebušna slinavka). Če zelo veliko ljudi zboleva za temi raki, bo posledično tudi umrljivost visoka. Vidimo, da naši moški zelo visoko obolevajo za rakom pljuč, zato je umrljivost za tem rakom pri njih na prvem mestu, čeprav se stanje na tem področju izboljšuje. Po umrljivosti mu sledi rak debelega črevesa in danke, zaradi katerega naši moški obolevajo pogosteje kot ženske. Za tem rakom umirajo predvsem tisti, pri katerih je bil rak odkrit v napredovalem stadiju in udeležba v programu SVIT je poleg zdrave prehrane in gibanja rešitev, da bo umrljivost zaradi tega raka upadla, saj jih bo zbolelo manj, ker se odstranjujejo predrakave spremembe in tudi raki, ki so odkriti so v začetnem stadiju in so praktično ozdravljivi. Na tretjem mestu je rak prostate, ki je najpogostejši moški rak, vendar pa moški s tem rakom umirajo v visoki starosti.  Če hočemo, da se bo znižala umrljivost, moramo znižati incidenco in najprej izboljšati preživetje. Mislim, da smo lahko na tem področju optimistični, vendar le, če bomo ravnali v skladu s priporočili DPOR.

Zdravljenje je pri nas dostopno vsem bolnikom z rakom in je dokaj razpršeno. Je to smer tudi za prihodnje?

V tem obdobju DPOR smo si zastavili za cilj, da vseh rakov ne bomo zdravili samo v enem ali dveh centrih, saj je bolnikov preprosto preveč. Prvi cilj je, da so vsi bolniki pred prvim zdravljenjem predstavljeni na multidisciplinarnem konziliju, ki predlaga najprimernejše zdravljenje za vsakega posameznika. Kje bolniki začenjajo svoje prvo zdravljenje in pri kom, bomo spremljali, kar bo zelo olajšalo vzpostavitev ustrezne mreže zdravljenja. Kar se tiče dostopnosti, naj povem, da so trenutno čakalne dobe predvsem na nekatere kirurške posege in obsevanje, na področju sistemskega zdravljenja bolj čakanje na vstop novih dragih zdravil v naš sistem zdravstvene oskrbe, vendar se tudi druge države soočajo s to problematiko. Ne smemo pa pozabiti na čakalne dobe za diagnostične preiskave pred postavitvijo diagnoze. Nikakor ni vse idealno, je pa še vedno dovolj dobro glede dostopnosti. Velik problem je tudi glede kadrov, zlasti pri internistih, onkologih. Ravno na tem področju se pojavlja največ novih zdravljenj, ki zahtevajo seveda vedno večje kadrovske obremenitve. Radi bi postavili transparenten sistem, kjer bi vsak hip lahko videli, kje so ozka grla in zakaj.

Za to je potrebna tudi dobra informacijska podpora.

Ja, in to je tudi ena od prioritet DPOR. Le z uvedbo dobre informacijske tehnologije bo sledljivost možna, prav slednja pa je zelo pomemben del obravnave raka. Če bomo hoteli še večji kakovostni preskok, bomo nujno potrebovali nadzor kakovosti, da bomo videli, kje so naše šibke točke in jih ciljno izboljševali. Naj tu omenim tudi  problem teleradiologije, ki seveda ni samo problem onkologije. To so veliki izzivi, kot jih vidim sam, je pa ob njih še veliko majhnih.

Kako obvezujoč je DPOR?

Ta dokument je napisan bolj kot organizacija in optimizacija zdravljenja in obravnave raka, ne navodila za zdravljenje. Kar se tiče tega, kako obvezujoč je, pa naj povem, da ni zakonske podlage, ki bi kogar koli pravno zavezoval k izvajanju. Na nas je, da poskrbimo, da bo čim več ljudi v državi za ta dokument vedelo in da jih spodbudimo k čim boljšemu izvajanju. Dokument bo moral prodreti v zavest tako strokovne kot laične javnosti. Bi pa na osnovi nekih dobrih ali slabih izhodov ter novih strokovnih spoznanj dokument morali stalno dopolnjevati, zato je tudi predviden za pet letno obdobje. 2010, ko smo ga prvič predstavili javnosti, se o njem še nič ni govorilo, zdaj je drugače, čeprav še ni vsem zlezel v zavest. Potrdila ga je vlada, vključeni so vsi deležniki (plačnik, ministrstvo, vodstva vseh javnih zavodov, nevladne organizacije). A na koncu je vedno tako, da vse izvajamo(jo) ljudje, zato s(m)o tudi vsi odgovorni zanj, tudi uporabniki.