Header image alt text

DPOR

Državni program za obvladovanje raka

ZORA

Presejanje za raka materničnega vratu – program ZORA

Kratek opis programa

Ime programa: Državni program zgodnjega odkrivanja predrakavih sprememb materničnega vratu – DP ZORA.

Vrsta programa: organiziran, populacijski presejalni program.

Leto ustanovitve programa: na ravni celotne države je program začel delovati leta 2003. Pred tem je od leta 1998 potekal pilotni program organiziranega presejanja v ljubljanski in obalni regiji. Že od šestdesetih let 20. stoletja pa se je izvajalo priložnostno presejanje med rednimi ginekološkimi pregledi žensk.

Ustanovitelji programa: Ministrstvo za zdravje RS, Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije in Onkološki inštitut Ljubljana.

Nosilec programa: Onkološki inštitut Ljubljana.

Presejalni interval: tri leta.

Presejalni preizkus: bris materničnega vratu za citološki pregled (BMV-C) – klasifikacija izvida po Bethesdi.

Dodatna diagnostika in zdravljenje v presejanju odkritih sprememb: ponovitev BMV-C, revizija BMV-C, triažni test HPV, kolposkopija, biopsija, abrazija materničnega kanala, destrukcija, ekscizija, konizacija in histerektomija.

Ciljna skupina prebivalstva: prebivalke Republike Slovenije, stare 20–64 let. V starosti 65–74 let se lahko udeležijo presejalnega pregleda, vendar nanj niso več vabljene. Izključitvena merila za presejalni pregled so: diagnoza raka materničnega vratu (C53) kadar koli v preteklosti; tekoča diagnostična ali terapevtska obravnava zaradi patološkega izvida brisa materničnega vratu ali histopatološke diagnoze CIN ali če je ženska v spremljevalnem procesu po zdravljenju CIN; ženska brez maternice, vendar le, če je bil odstranjen tudi maternični vrat.

 

Način vabljenja:

Vse ženske iz ciljne skupine prebivalstva se na presejalni pregled lahko naročijo pri svojem izbranem ginekologu same vsaka tri leta (+/– 3 mesece), pri tem ne potrebujejo vabila ali napotnice. Če ženska na pregled ne pride pravočasno, jo nanj povabi njen izbrani ginekolog; če se ženska ne odzove, jo povabi še enkrat. Če ima v registru presejalnega programa ZORA (register) status »primerna za vabljenje«, jo povabijo na pregled sodelavci registra; če se ne odzove, je povabljena še enkrat. Status »primerna za vabljenje« ima vpliv le na osrednje vabljenje iz registra – dobijo ga ženske, ki: so prebivalke RS in niso začasno v tujini; so ob vabljenju stare 20–64 let; niso dokončne neodzivnice; v registru v zadnjih štirih letih nimajo zapisanega izvida brisa materničnega vratu; v registru nimajo podatka, da so brez maternice. Dokončne neodzivnice so ženske, ki na vabilo iz registra pisno odgovorijo, da se presejalnih pregledov za raka materničnega vratu ne želijo udeleževati, in ženske, ki se niso odzvale na dve zaporedni vabili iz registra. Ženska zgubi status dokončne neodzivnice v trenutku, ko je v register vpisan nov izvid brisa materničnega vratu ali ko javi, da se želi udeležiti presejalnega pregleda.

Izvajalci programa: ginekološki timi na primarni, sekundarni in terciarni ravni; citopatološki in histopatološki laboratoriji; laboratorija za triažni test HPV; območne enote Nacionalnega inštituta za javno zdravje in oddelek Program in register ZORA na Onkološkem inštitutu Ljubljana.

Zagotavljanje in nadzor kakovosti: standardizirano vabilo na presejalni pregled; informativno gradivo za ženske (knjižica ZORA); standardizirani obrazci za citopatologijo in triažni test HPV (v pripravi tudi za kolposkopijo in histopatologijo); navodila citopatologom, presejalcem in ginekologom za delo v programu ZORA (zadnja posodobitev 2011); obveščanje ginekologov o zamujenih kontrolnih pregledih po patološkem izvidu presejalnega BMV-C s strani presejalnega registra; smernice za celostno obravnavo žensk s predrakavimi in rakavimi spremembami materničnega vratu (zadnji posodobitvi 2011 in 2012); redna strokovna izobraževanja izvajalcev; redna revizija BMV-C in (načrtovana) revizija histoloških preparatov žensk, ki so zbolele za rakom materničnega vratu; pregled vseh postopkov v obravnavi žensk, ki so zbolele za rakom materničnega vratu (v pripravi); osrednji informacijski sistem, redno spremljanje kakovosti podatkov v registru in povpraševanje za manjkajočimi ali napačnimi podatki; redno spremljanje kakovosti delovanja programa in objava podatkov (tiskana poročila o programu dostopna na njegovi spletni strani, letne predstavitve dosežkov na izobraževalnih dneh programa); zakonska podlaga za delovanje programa.

Informacijski sistem programa: osrednji, državni presejalni register: register ZORA, Onkološki inštitut Ljubljana. Povezave: centralni register prebivalstva (CRP), Register prostorskih enot (RPE) in Register raka Republike Slovenije. Podatki: osebni podatki žensk, personalizirani podatki o presejalnih in diagnostičnih pregledih ter zdravljenju; podatki o osrednjem vabljenju na presejalne preglede in odgovori žensk na ta vabila.

Spletna stran programa: http://zora.onko-i.si/

Kazalniki DP ZORA

Po preliminarnih podatkih je imelo v letu 2014 presejalni BMV-C okoli 171.615 žensk, 93,0 % teh žensk (159.522) po starosti spada v ciljno skupino programa ZORA (stare 20–64 let) (tabela 1). Skoraj vsi brisi so bili uporabni za pregled (99,8 %). V večini brisov ni bilo prisotnih patoloških sprememb (91,2 % normalnih in 4,1 % neneoplastičnih sprememb), te ženske niso potrebovali dodatne obravnave v okviru programa ZORA in so bile v skladu s smernicami iz leta 2011 vrnjene v redni presejalni program. Pri manjšem deležu presejalnih BMV-C so bile prisotne patološke spremembe (4,5%), te ženske so bile vključene v nadaljnjo diagnostično obravnavo za potrditev ali izključitev predrakavih sprememb visoke stopnje (CIN 2 in 3) ali RMV. V registru ZORA je bilo v letu 2014 zabeleženih okoli 6.184 histopatoloških izvidov (bodisi diagnostičnih ali terapevtskih posegov), ker pa patološki laboratoriji izvide za leto 2014 še pošiljajo, ta številka še ni dokončna.

Eden najpomembnejših pogojev, ki morajo biti izpolnjeni za učinkovito delovanje presejalnih programov, je dobra pregledanost ciljne skupine prebivalstva. V programu ZORA od leta 2003 spremljamo triletno pregledanost ciljne skupine žensk, starih od 20–64 let (sliki 1 in 2). Kazalnik pove, kolikšen delež prebivalk RS v tej starosti se je v priporočenem triletnem intervalu udeležil vsaj enega pregleda z odvzemom BMV-C. Ciljna triletna pregledanost je 70-odstotna. Nizka pregledanost lahko kaže na problem v sprejemanju presejalnega programa pri ciljni skupini prebivalstva (ženske se pregledov ne želijo udeleževati, menijo, da so nekoristni, ipd.), lahko pa kaže tudi na organizacijski problem (nedostopnost presejalnih pregledov zaradi npr. preobremenjenosti ginekologov, neustreznega sistema vabljenja na preglede ipd.).

V zadnjem obdobju (1.7.2011–30.6.2014) pregledanost v Sloveniji ponovno presega 70 % (tabela 1). V zadnjem triletju pregledanost presega ciljnih 70 % v starostni skupini 20–49 let, to je v obdobju, ko je število novih bolnic največje, še vedno pa je pregledanost manjša od želene v starosti 50–64 let (slika 1). Pregledanost dosega 70 % v vseh slovenskih zdravstvenih regijah, razen v Kopru, Mariboru, Novem mestu in Murski Soboti (slika 2). Če jo preračunamo na pet let, kot je presejalni interval na Finskem in v Veliki Britaniji, v državah torej, ki sta drugim v Evropi za zgled, pri nas ta stopnja ponovno presega 80 %, kar Slovenijo postavlja ob bok državam z najbolje organiziranim presejanjem za raka materničnega vratu v Evropi (tabela 1).

Tabela 1: Izbrani kazalniki DP ZORA. (Vir: Register ZORA, Register raka RS).

image002

 *Podatke za leto 2014 še prejemamo, zato se bodo še spremenili – stanje na dan 11.5.2015.

 

Slika 1: Triletna pregledanost v DP ZORA, prebivalke RS po petletnih starostnih skupinah, zadnjih pet triletnih obdobij. Vir: Register ZORA.

image004

Slika 2: Triletna pregledanost v DP ZORA, prebivalke RS, stare 20–64 let, po zdravstvenih regijah, zadnjih pet triletnih obdobij. Vir: Register ZORA.

image006

Pomembni dosedanji dosežki in izzivi programa v prihodnosti

Najpomembnejši dosežek programa ZORA je zagotovo želeno zmanjšanje incidence raka materničnega vratu po uvedbi tega programa leta 2003 za skoraj polovico do leta 2012. Pohvaliti je treba ginekološke time, ki na preglede vestno in v skladu s pravili vabijo opredeljene ženske, kar zagotovo pomembno prispeva k dobri pregledanosti, ki je ključna za dobre izide. Problem pa so še naprej neodzivnice, torej ženske, ki ne hodijo na redne presejalne preglede. To so predvsem ženske po 50. letu starosti, ki nimajo izbranega ginekologa ali se ne odzivajo na vabila na presejanje. V tej sicer manjši skupini žensk se pojavlja več od polovice vseh novih primerov raka materničnega vratu, v zadnjih letih celo več. V tujini razvijajo druge poti za vključevanje neodzivnic v presejalne programe – ali s prilagojenim načinom vabljenja ali z novimi metodami presejanja, ki ga ženska lahko opravi sama doma. Po zgledu iz tujine smo tudi v Sloveniji zasnovali pilotni projekt programa ZORA, ki je namenjen povečevanju pregledanosti v tej skupini žensk. Nosilec projekta je Onkološki inštitut Ljubljana, projekt je sofinanciran s strani Agencije za raziskave Republike Slovenije (ARRS) in Ministrstva za zdravje RS. Aprila 2014 se je projekt pilotno začel v celjski in mariborski regiji.

Incidenca raka materničnega vratu se pričakovano in vztrajno manjša pri tisti skupini žensk, ki se redno udeležujejo presejalnih pregledov. To kaže na kakovostno izvajanje programa. Še posebno je treba pohvaliti naše citopatologe in presejalce, ki so v teh letih ogromno naredili za zagotavljanje kakovosti citološke diagnostike. Citologija je tisto področje v programu ZORA, ki ima najbolj dodelan sistem za zagotavljanje in nadzor kakovosti. Elementi tega sistema so enotna citološka napotnica in izvid s poenoteno terminologijo, osrednja registracija podatkov v registru ZORA, standardi in navodila za delo v citopatoloških laboratorijih, vsakoleten pregled brisov materničnega vratu žensk, ki so na novo zbolele za rakom materničnega vratu, ter redno, sistematično izobraževanje. Uvedba teh elementov je nujna tudi na drugih področjih izvajanja programa ZORA, npr. pri kolpoksopiji in histopatologiji, katerih kakovost postaja z uvedbo triažnega preizkusa HPV v obravnavo žensk s predrakavimi spremembami ključna za preprečevanje čezmerne invazivne diagnostike in zdravljenja raka materničnega vratu. Na pobudo patologinje, članice PS ZORA se je pod okriljem Združenja za patologijo in sodno medicino SZD (Združenje) oblikovala delovna skupina za pripravo »Smernic za standardizacijo postopkov in histopatoloških izvidov na področju ginekološke patologije – cervikalna neoplazija«, ki jih je potrdil RSK za patologijo in sodno medicino in ki so bile predstavljene patologom na srečanju Združenja za patologijo in sodno medicino v novembru 2013. Smernicam je priložen standardiziran protokol za histopatološki izvid neoplastičnih sprememb materničnega vratu (biopsije in konusi) ter histerektomijo zaradi raka materničnega vratu, ki zaenkrat služi le kot predlog patologom glede vsebine in oblike izvida; na podlagi smernic in protokolov bo v letu 2015 Onkološki inštitut Ljubljana v sodelovanju z Združenjem posodobil nabor podatkov, ki jih laboratoriji za patologijo pošiljajo v Register ZORA z namenom spremljanja in nadzora kakovosti dela in spremljanja števila opravljenih posegov.

Obravnava žensk s predrakavimi spremembami materničnega vratu postaja z leti čedalje bolj celostna in multidisciplinarna, uvedba novih, standardiziranih obrazcev in postopkov pa prinaša dodatne administrativne obremenitve zdravstvenih delavcev in sodelavcev. Zato je za kakovostno delo čedalje pomembnejša kakovostna komunikacija med izvajalci programa, ki omogoča po eni strani čim hitrejši in čim popolnejši prenos informacij o posamezni ženski med vsemi, ki sodelujejo pri njeni celostni obravnavi, po drugi strani pa čim manjšo dodatno administrativno obremenitev. Zato si prizadevamo, da bi čim prej vzpostavili enoten zdravstveni informacijski sistem programa ZORA, ki bo njegovim izvajalcem omogočal neposreden in varen dostop do potrebnih podatkov, pa tudi neposreden vnos izvidov. Z e-ZORO bodo podatki hitro dostopni vsem tistim izvajalcem, ki te podatke potrebujejo ali za strokovno pravilne odločitve o diagnozi in kar najboljši postopek nadaljnje obravnave posamezne ženske ali za spremljanje in optimizacijo kakovosti in učinkovitosti presejalnega programa.

Izzivi za prihodnost:

  • uvesti ali nadgraditi redna, sistematična izobraževanja strokovnih sodelavcev programa (ginekologi, citopatologi, histopatologi, medicinske sestre, presejalci);
  • uvesti ali nadgraditi redne, sistematične aktivnosti za nadzor kakovosti na vseh ravneh delovanja programa;
  • uvesti enotne obrazce, standarde in navodila za kolposkopijo in delo histopatoloških laboratorijev in laboratorijev za triažni preizkus HPV;
  • posodobiti informacijski sistem programa in register ZORA ter zagotoviti e-povezavo registra ZORA z vsemi izvajalci programa za hitrejši, kakovostnejši in popolnejši prenos podatkov med različnimi strokovnjaki, ki obravnavajo isto žensko (e-ZORA);
  • nadgraditi Register raka Republike Slovenije s kliničnim registrom raka materničnega vratu in CIN;
  • uvesti regionalne multidisciplinarne konzilije za predrakave spremembe materničnega vratu;
  • analizirati in poiskati rešitve za vzdržnost programa iz naslova pomanjkanja ginekologov na primarni ravni, kar se kaže tudi v čedalje pogostejših pritožbah žensk glede dostopnosti do presejalnega pregleda in opredeljevanja izbranega ginekologa pri še neopredeljenih ženskah;
  • uspešno zaključiti pilotni projekt presejanja neodzivnic s samoodvzemom vzorca za preizkus HPV doma;
  • posodobiti zakonske podlage za izvajanje programa;
  • izdelati klinične poti DP ZORA.